Ten Green Bottles Shop Registration

[leva]

---

U.S. DEPARTMENT OF THE TREASURY
INTERNAL REVENUE SERVICE
SHOP REGISTRATION FORM​

---

I. SZEKCIÓ — BEJELENTŐ ADATAI

Vezetéknév:	Dover	Keresztnév:	Eric
Középső név:	-	Születési hely, idő:	06/07/2000
Telefonszám:	1-125-012	Lakcím:	Vinewood Blvd. 22
Állampolgárság:	Amerikai	Személyigazolvány száma:	ID-THMJ1768

II. SZEKCIÓ — BOLT ADATAI

Bolt neve:	Ten Green Bottles
Bolt címe:	Ganton 11.
Postacím:	2314

III. SZEKCIÓ — KIEGÉSZÍTŐ INFORMÁCIÓK

További megjegyzések:

-

IV. SZEKCIÓ — NYILATKOZAT

A nyilatkozat benyújtásával kijelentem, hogy az általam megadott információk a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy az Internal Revenue Service jogosult a megadott adatok ellenőrzésére, valamint szükség esetén további dokumentáció bekérésére.

Aláírás:

Eric Dover

Dátum:

06/05/2026

---